1.معرفی روش TLIF

فیوژن بین مهره ای از طریق جایگذاری فاصله انداز همراه با مواد پیوند (کیج TLIF) انجام می شود. جایگذاری TLIF معمولا به روش حرکت یک طرفه و یا با روش های کم تهاجمی انجام می شود. در جایگذاری TLIF معمولا از فستکتومی یکطرفه استفاده می شود بنابر این معمولا با تثبیت سازی پیچ ترکیب می شود. دستیابی به فضای دیسک مستلزم تحمیل هیچ و یا مقدار خیلی کمی انقباض در دورای میانی است. در روش TLIF یک کیج برای جایگذاری استفاده می شود و ریسک جابجایی کیج و اصلاح جابجایی در مقایسه با PLIF که از دو کیج استفاده می شود بیشتر است.در این روش سطح تماس کیج با استخوان مهره بیشتر است.

شکل1: a) نگهداشتن مفاصل فاست b) تراشیدن مفاصل فاست

شکل1: a) نگهداشتن مفاصل فاست b) تراشیدن مفاصل فاست

                                    

2.کاربرد بالینی کیج TLIF

☉موارد بالینی قابل کاربرد:

– بیماری های فرساینده از ناحیه سینه ای کمری تا S1
– آسیب های فرساینده که مستلزم فستکتومی کامل است.
– اسپوندیلولیستزیس
– اتصال نامناسب بعداز همجوشی خلفی

☉موارد بالینی غیر قابل کاربرد:

– زاویه سازی زیاد انحنای ستون کمری (Lordosis Angle) در سطحL5/S1
– خرابی صفحه انتهایی (Endplate) استخوان مهره

3.معرفی ایمپلنت و ابزار آلات مرتبط با روش TLIF

☉ ایمپلنت (کیج TLIF)

1.ساخته شده از پلیمر PEEK
2. دارای محفظه داخلی گرافت استخوانی
3. دارای دندانه های عرضی برای اتصال با لایه سطحی مهره های مجاور
4. قابلیت تشخیص موقعیت کیج در عکسهای رادیوگرافی توسط پین های جایگذاری شده در کیج
5. پین ها از جنس آلیاژ تیتانیوم با استحکام مکانیکی ارتقاء یافته
6. جایگذاری با روش جراحی خلفی
7. تنوع در سایز
8. گوشه های گرد شده در وجه قدامی، برای سهولت در جایگذاری

 

                               

شکل2: کیج TLIF

☉ ابزار جایگذاری ایمپلنت

                                   

شکل3: ابزار جراحی TLIF- a)ایمپکتور b)هولدر c)ترایال d)شیور e,f)کورت g)دیسترکتور

4.روش جراحی

☉آماده سازی بیمار

بیمار در پوزیشن پرون (prone) روی تخت اتاق جراحی همراه با بالش های ران و قفسه سینه برای تسهیل در جابجایی و حرکت ستون فقرات در ناحیه کمری و همچنین عضلات شکمی، قرار می گیرد. در جراحی های ناحیه L5-S1، تخت جراحی 20-30° در جهت خلاف Trendelenburg حرکت می کند تا به جراح اجازه دهد دید بهتری روی فضای کیج L5-S1 داشته باشد. سطح برش به وسیله فلوروسکوپی کنترل می گردد.

☉ آماده سازی پدیکل
– با استفاده از راهنماهای رادیولوژیکی و بالینی، پدیکل اندازه گیری می شود.
– نقطه ورود پیچ پدیکل تحت فلوروسکوپی شناسایی و نشانه گذاری می شود.
– پدیکل ها در نقطه شناسایی شده سوراخ می شوند و پیچ ها از همان طرف داخل می شوند.
☉ کاهش تراکم و آماده سازی صفحه انتهایی
– با استفاده از مجموعه استخوان بر های کریسون و بور سرعت بالا، فستکتومی کامل در سمتی که نشانه بیماری هست انجام می شود.
– با استفاده از استخوان بر استخوان بزرگ، بالای مفصل فاست حذف می شودتا جایی که شکاف مفصل فاست به ضوح دیده شود.
– با استفاده از استخوان بر قسمت تحتانی مفصل فاست حذف می شود. مسیر استخوان بر از وسط به کنار و از سمت جمجمه ای به سمت انتها روی مفصل فاست می باشد.باید توجه کرد که پدیکل نشکند و یا ساختمان داخلی ستون فقرات آسیب نبیند.
– با استفاده از رانژو استخوان، پانچ کریسون و دریل، بالای مفصل فاست حذف می شود. باید توجه داشت که ریشه عصب آسیب نبیند.
– باید از خروج و حرکت ریشه عصبی در ادامه جراحی محافظت کرد.
– آنولوتومی و دیسکتومی با تکنیک استاندارد به وسیله رانژیو و پوتیتوری انجام می شود.
– دیسترکشن و درصورت نیاز حذف لبه پشتی از دوطرف صفحات انتهایی.
– رانژیو زاویه دار مخصوص، کورت استخوان، شیور و راسپ ها در تمیز کردن فضای دیسک و صفحه انتهایی از سطح غضروفی کمک می کنند.
– باید از نفوذ کورت به قسمت جلویی مراقبت ویژه شود و از آسیب عروقی اجتناب شود.

شکل 4: استفاده از رانژو بزرگ استخوان، قسمت بالای مفصل فاست تا زمانی که شکاف مفصل فاست مشخص شود حذف می شود.به کمک استئوتوم قسمت تحتانی مفصل فاست حذف می شود.مسیر استخوان بر روی شکاف مفصل فاست، از وسط به کنار و ازکرانیال cranial)) به انتها (canudal) روانه می شود.

☉ فیوژن بین مهره ای
– ترمیم مطلوب ارتفاع طبیعی دیسک می تواند با استفاده از دیسترکتور انجام شود که در ارتفاع هایmm 7 تا 17 و با فواصل mm2 در دسترس اند.
– ساختمان فاصله انداز بین مهره ای باید برای حفظ بدنه مهره ها و ارتفاع نوروفورامین و حفظ تعادل ساجیتال در فضای بین مهره ای قرار گیرد.
– بسته به شکل صفحه انتهایی و فرم ستون فقرات استفاده از هرکدام از تکنیک های کیج خمیده (TLIF) و یا کیج مستطیلی (PLIF) می تواند انتخاب شود.
– سایز مناسب کیج با استفاده از ترایال طراحی شده مخصوص تعیین می شود.
– قبل از جایگذاری کیج، اتوگرافت موضعی مفصل فاست و لامینا با استفاده از قیف یا سرنگ در فضای دیسک گذاشته می شود.
– بعد از جایگذاری اتوگرافت، کیج تحت فشار بازکننده جایگذاری می شود.
– پس از جایگذاری، کیج تحت ضربه قرار می گیرد تازمانی که کاملا در فضای دیسک داخل شود و سپس با استفاده از ایمپکتور به تدریج در موقعیت خودش می چرخد.
– پس از جایگذاری کامل کیج دیسترکتور خارج شده، راد درجای خود قرار گرفته و محکم می شود.
– اگر انحنای کمری نیاز دارد ترمیم شود می توان قبل از محکم کردن نهایی رادها، فشار ملایم روی پیچ ها انجام داد.( فشار بیش از حد روی پیچ های پدیکل ممکن است سبب تنگی کانال شود.)

☉ موارد و نکات تکمیلی جایگذاری ایمپلنت

– موقعیت کیج برای جلوگیری از جابجایی کیج فاکتور مهمی می باشد.مسیردهی ویژگی های ساختمانی ( بنیادی) در صفحه انتهایی مهره کمری-ساکرال استحکام در برابر تغییرات قابل توجه صفحات انتهایی را نشان می دهد. به طور کلی محکمترین منطقه در موقعیت پوسترولترال، درست روبروی پدیکل همراه با بیش از دو برابر استحکام در مرکز صفحه انتهایی است و خصوصا در این مورد با لبه های جلویی. معمولا موقعیت گیری کیج خمیده روی حلقه کورتیکال جلویی خیلی سخت است. بنابراین برخلاف کیج مستطیلی، موقعیت کیج کیج خمیده در ضعیف ترین قسمت (مرکز جلویی صفحه انتهایی) می باشد.اگر این حقیقت همراه شود با بیشترین نرخ حرکت کیج، همراه می شود با فقدان اصلاح .استفاده از کیج مستطیلی ممکن است بر پتانسیل این مشکل غلبه کند.

شکل 5: آماده سازی فضای دیسک و صفحه انتهایی

شکل 6: بازگرداندن ارتفاع دیسک با استفاده از دیسترکتور

– اگر اتوگرافت خیلی زیاد در فضای دیسک جای داده شود، موقعیت جلویی مناسب کیج خمیده ممکن است فراهم نشود. اگر که برای دیسک اسفنج rh-BMP-2 انتخاب شود، برای جلوگیری از تحمیل موقعیت قرارگیری اشتباه ساختمان استخوان نزدیک دورا اسفنج باید قبل از جایگذاری کیج، داخل فضای دیسک جلویی جایگذاری شود.

شکل7:تعبیه گرافت استخوانی اسفنجی یا جایگزین کردن استخوانداخل فضای دیسک با استفاده از قیف

شکل 8: اینتراسپاینوس تحت دیسترکشن، کیج TLIF همراه با نگهدارنده ایمپلنت در فضای دیسک،به ترتیب: دیسترکت کردن با انبر دیسترکشن زاویه دار سرتاسر در جهت همسو با جهت محکم شدن پیچ های پدیکل.

 

5.نمونه ایمپلنت TLIF جایگذاری شده

شکل 9: تصویر X-ray بیمار با اسپوندیلوزیس L4-L5. مورد a) پس از جراحی، شکل دادن نهایی با پیچ های پدیکل دوطرفه و TLIF و استخوان جایگزین اضافی (جلو، پشت و داخل کیج) موارد b,c) تصویر CT اسکن L4